โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies , Hidrophobia)
โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies , Hidrophobia)
โรคพิษสุนัขคืออะไร “โรคพิษสุนัขบ้า” “โรคกลัวน้ำ” หรือ “โรคหมาว้อ” (ในภาษาอีสาน) เป็นโรคติดเชื้อของระบบประสาทส่วนกลางที่ติดต่อจากสัตว์สู่คน (ZOONSIS) ที่มีอันตรายร้ายแรงถึงชีวิต ผู้ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้าจะเสียชีวิตเกือบทุกราย เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มียาที่ใช้ในการรักษา โดยผู้ป่วยทุกรายที่มีอาการแสดงมักจะเสียชีวิตภายในเวลาเพียงไม่กี่วัน และในอดีต จะมีผู้ที่เสียชีวิตจากโรคนี้อยู่พอสมควร ซึ่งผู้ป่วยมักมีประวัติถูกสุนัขกัดแล้วไม่ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันเพราะความรู้เท่าไม่ถึงการณ์แต่ทั้งนี้โรคพิษสุนัขบ้าก็ยังเป็นโรคที่สามารถป้องกันได้โดยการฉีดวัคซีนหลังจากถูกกัดหรือข่วน
ในแต่ละปีองค์การอนามัยโลกรายงานผู้ป่วยเสียชีวิตจากโรคพิษสุนัขบ้ามากกว่า 60,000 รายทั่วโลก โดยพบมากในประเทศแถบเอเชียและแอฟริกา ซึ่งผู้ป่วยเกือบทั้งหมดได้รับเชื่อจากการถูกสุนัขกัด และแม้ว่าทุกคนจะมีความเสี่ยงต่อโรคพิษสุนัขบ้าแต่ร้อยละ 40 ของผู้ที่ถูกสุนัขบ้ากัดเป็นเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี โดยผู้ป่วยโรคนี้พบมากที่สุดในประเทศอินเดียประมาณ 20000 รายต่อปี สำหรับในประเทศไทยมีรายงานคนถูกสัตว์กัดหรือข่วนมากกว่า 1 ล้านคนต่อปี และสถิติของสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุขในช่วงปี พ.ศ. 2554-2558 มีรายงานผู้เสียชีวิตจากโรคพิษสุนัขบ้า 5-7 รายต่อปี และในปี (2559) นี้นับจากต้นปีจนถึงเดือนสิงหาคมมีผู้ป่วยเสียชีวิตจากโรคพิษสุนัขบ้าแล้ว 7 ราย โรคนี้จึงนับเป็นปัญหาสาธารณสุขที่มีความสำคัญยิ่งของประเทศไทยอีกโรคหนึ่ง
สาเหตุของโรคพิษสุนัขบ้า สาเหตุเกิดจากเชื้อไวรัส rabies virus ซึ่งเป็น lyssavirus type 1 ในตระกูล Rhabdoviridae ที่อยู่ในน้ำลายของสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมโดยเชื้อไวรัสนี้จะทำให้เกิดภาวะสมองอักเสบทั้งในคนและสัตว์ แต่ผู้ที่ติดเชื้อไวรัสแล้ว ถ้าได้รับวัคซีนพิษสุนัขบ้าและสารภูมิคุ้มกันต้านทาน (Immunoglobulin) อย่างรวดเร็วเหมาะสมก็จะไม่เป็นโรค แต่ถ้าไม่ได้การรักษาดังกล่าวก็จะป่วยเป็นโรคพิษสุนัขบ้า ซึ่งไม่มียารักษาและเสียชีวิตในที่สุด โรคพิษสุนัขบ้าพบได้ในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมหลายชนิด เช่น สุนัข แมว ค้างคาว วัว ลิง ชะนี กระรอก กระต่าย รวมถึงหนู เป็นต้น แต่พบว่าสุนัขและแมวเป็นสัตว์ที่นำโรคพิษสุนัขบ้ามาสู่คนได้บ่อยที่สุดในประเทศแถบเอเชียและแอฟริกา ในประเทศที่พัฒนาแล้วแทบไม่พบว่าสุนัขและสัตว์เลี้ยงในบ้านชนิดอื่นๆเป็นสาเหตุของโรค เนื่องจากมีการควบคุมการให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าในสัตว์เลี้ยงอย่างเข้มงวด ไม่มีสัตว์จรจัด สัตว์ที่เป็นสาเหตุส่วนใหญ่ (มากกว่า 90%) จึงเป็นสัตว์ป่า เช่น แรคคูน สกั๊ง สุนัขจิ้งจอก และที่สำคัญคือค้างคาว แม้ว่ารายงานจากสำนักควบคุมป้องกันและบำบัดโรคสัตว์ กรมปศุสัตว์ในประเทศไทยในปี พ.ศ. 2556 พบว่าสัตว์ที่ตรวจยืนยันพบเชื้อพิษสุนัขบ้าส่วนใหญ่ไม่เคยได้ฉีดหรือไม่ทราบประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า แต่ร้อยละ 9.2 ของสัตว์ที่ยืนยันเป็นโรคพิษสุนัขบ้า พบว่ามีประวัติการได้รับเคยได้รับวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามาก่อน
อาการของโรคพิษสุนัขบ้า อาการของผู้ป่วยโรคพิษสุนัขบ้า สามารถแบ่งออกเป็น 3 ระยะ คือ
- ระยะอาการนำของโรค (Prodrome) ผู้ป่วยจะมีไข้ต่ำๆ (38-38.5 องศาเซลเซียส) ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร เจ็บคอ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเดิน อาจมีอาการกระสับกระส่าย ลุกลี้ลุกลน วิตกกังวล มีความรู้สึกกลัว นอนไม่หลับ อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย ที่สำคัญซึ่งถือเป็นอาการที่ใช้ในการวินิจฉัยโรคนี้คือ บริเวณบาดแผลที่ถูกกัด อาจมีอาการปวดเสียว คัน ชา หรือปวดแสบปวดร้อน โดยเริ่มที่บริเวณบาดแผล แล้วลามไปทั่วทั้งแขนหรือขา
- ระยะปรากฏอาการทางระบบประสาท (Acute neurol มักเกิดภายหลังอาการนำดังกล่าว 2-10 วัน ซึ่งแบ่งเป็น 3 แบบ ได้แก่
แบบคลุ้มคลั่ง (Forious rabies)ซึ่งพบได้บ่อยที่สุด (ประมาณร้อยละ 60-70 ของผู้ป่วย) ในระยะแรกๆ อาจมีเพียงอาการไข้ กระวนกระวาย สับสน ซึ่งจะเกิดบ่อยเมื่อถูกกระตุ้นด้วยสิ่งเร้า เช่น แสง เสียง เป็นต้น ต่อมาจะมีการแกว่งของระดับความรู้สึกตัว (เดี๋ยวดี เดี๋ยวไม่ดีสลับกัน) ขณะรู้สึกตัวดี ผู้ป่วยจะพูดคุยตอบโต้ได้เป็นปกติ แต่ขณะความรู้สึกตัวไม่ดี ผู้ป่วยจะมีอาการกระวนกระวาย ผุดลุกผุดนั่ง เดินเพ่นพ่าน เอะอะอาละวาด ต่อมาจะมีอาการกลัวลม (เพียงแต่เป่าลมเข้าที่หน้าหรือคอจะมีอาการผวา) กลัวน้ำ (เวลาดื่มน้ำจะปวดเกร็งกล้ามเนื้อคอหอยทำให้กลืนไม่ได้ ไม่กล้าดื่มน้ำทั้งๆ ที่กระหาย หรือแม้แต่จะกล่าวถึงน้ำก็กลัว) ซึ่งพบได้เกือบทุกราย แต่ไม่จำเป็นต้องพบร่วมกันทั้ง 2 อาการ และอาการเหล่านี้จะหายไปเมื่อผู้ป่วยเริ่มเข้าสู่ระยะไม่รู้สึกตัว
นอกจากนี้ ยังพบอาการถอนหายใจเป็นพักๆ (มักพบในระยะหลังของโรค) และอาการผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น น้ำตาไหล น้ำลายไหล เหงื่อออกมาก ขนลุก ในผู้ชายอาจมีการแข็งตัวขององคชาตและหลั่งน้ำอสุจิบ่อย ซึ่งเกิดขึ้นเองโดยไม่ตั้งใจในที่สุดผู้ป่วยจะซึม หมดสติ หยุดหายใจ และเสียชีวิตภายใน 7 วัน (เฉลี่ย 5 วัน) หลังจากเริ่มแสดงอาการ
- แบบอัมพาต (นิ่งเงียบ) (Paralytic rabies) ซึ่งพบได้บ่อยรองลงมา (ประมาณร้อยละ 30) มักมีอาการไข้ ร่วมกับกล้ามเนื้อแขนขาและทั่วร่างกายอ่อนแรง กลั้นปัสสาวะไม่ได้ พบอาการกลัวลมและกลัวน้ำประมาณร้อยละ 50 ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักเสียชีวิตช้ากว่าแบบที่ 1 คือเฉลี่ย 13 วัน บางครั้งอาจแยกจากกลุ่มอาการกิลเลนบาร์เร (Guillain Barre syndrome) ได้ยาก
- แบบแสดงอาการไม่ตรงต้นแบบ (non-classic)ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่ถูกค้างคาวกัด ในระยะแรกผู้ป่วยอาจมีอาการปวดประสาทหรือกล้ามเนื้ออ่อนแรง ต่อมาจะมีอาการแขนขาซีกหนึ่งเป็นอัมพาตหรือชา มีอาการชักและการเคลื่อนไหวผิดปกติ มักไม่พบอาการกลัวลม กลัวน้ำและอาการผิดปกติของระบบประสาทอัตโนมัติดังแบบที่ 1
- ระยะไม่รู้สึกตัว (coma) ผู้ป่วยทุกรายเมื่อเข้าสู่ระยะสุดท้ายจะมีอาการหมดสติและเสียชีวิต (จากระบบหายใจและระบบไหลเวียนเลือดล้มเหลว รวมทั้งหัวใจเต้นผิดจังหวะ) ภายใน 1-3 วันหลังมีอาการของระยะไม่รู้สึกตัว
แนวทางการรักษาโรคพิษสุนัขบ้า การวินิจฉัยแพทย์จะวินิจฉัยเบื้องต้นจากอาการแสดง (เช่น กลัวลม กลัวน้ำ ซึม ชัก แขนขาอ่อนแรง) ร่วมกับประวัติการถูกสัตว์กัดมาก่อน ส่วนในรายที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้แน่ชัด เช่น ผู้ป่วยมีอาการของโรคพิษสุนัขบ้าในช่วงระยะอาการนำของโรคจะเป็นอาการที่ไม่จำเพาะ หรืออาการแสดงในระยะปรากฏอาการทางระบบประสาทในช่วงแรกที่คล้ายกับโรคสมองอักเสบจากเชื้ออื่น ๆ แพทย์ต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะเพื่อช่วยยืนยันการวินิจฉัยว่าอาการที่ปรากฏนั้นจากโรคพิษสุนัขบ้าไม่ใช่จากโรคอื่น ๆ โดยวิธีการตรวจทางห้องปฏิบัติการดังกล่าวนั้น ได้แก่
- Direct fluorescent antibody testเป็นการตัดชิ้นเนื้อผิวหนังบริเวณคอ แล้วนำมาตรวจหาเชื้อไวรัสด้วยวิธีการใช้สารเรืองแสง ซึ่งจะพบเชื้ออยู่บริเวณเส้นประสาทใต้ต่อมขน ซึ่งเป็นวิธีที่มีความแม่นยำสูง
- RT-PCRเป็นการตรวจหาเชื้อไวรัสจากน้ำลาย น้ำไขสันหลัง หรือเนื้อเยื่ออื่น ๆ จากผู้ป่วย โดยเป็นการตรวจหาสารพันธุกรรมที่จำเพาะต่อเชื้อไวรัส ซึ่งเป็นวิธีที่มีความแม่นยำสูงเช่นกัน แต่มีราคาแพง
- ในกรณีที่ผู้ป่วยเสียชีวิตแล้ว เมื่อนำศพไปผ่าพิสูจน์จะพบลักษณะของเซลล์ประสาทที่มีความจำเพาะกับโรคนี้มาก ที่เรียกว่า “เนกริบอดีส์” (Negri bodies) อยู่ภายในเซลล์
สำหรับการรักษาโรคพิษสุนัขบ้านั้นหากเชื้อไวรัสโรคพิษสุนัขบ้าเข้าสู่เส้นประสาทแล้วก็จะไม่มียาชนิดไหนที่สามารถรักษาให้หายได้เลย ดังนั้น
หลักของการรักษาโรคพิษสุนัขบ้าคือ การล้างแผล การให้สารภูมิต้านทาน เพื่อไปทำลายเชื้อ และการให้วัคซีนพิษสุนัขบ้าหลังจากถูกกัดให้เร็วที่สุด
- การล้างแผล เมื่อผู้ป่วยถูกสัตว์กัดมาจะต้องรีบล้างแผลโดยเร็ว การล้างแผลด้วยน้ำเปล่าเพียงอย่างเดียวก็สามารถลดจำนวนเชื้อไวรัสที่บริเวณบาดแผลได้บ้าง การใช้สบู่และยาฆ่าเชื้อเช่น น้ำ ยาเบตาดีน หรือน้ำยาแอลกอฮอล์ 70% จะสามารถทำลายเชื้อได้มากขึ้น
การล้างแผลควรล้างให้ลึกถึงก้นแผล ทั้งนี้เชื้อไวรัสพิษสุนัขบ้าเป็นเชื้อที่ไม่ทนถูกทำลายง่ายด้วยยาฆ่าเชื้อต่างๆ รวมทั้งแสงยูวี (UV, ultraviolet light) หรือแสงแดด และอากาศที่แห้ง ขนาดของบาดแผล จำนวนของบาดแผล และตำแหน่งของบาดแผล สัมพันธ์กับการเกิดโรค ถ้าแผลยิ่งอยู่ใกล้สมองเท่าไหร่ ระยะฟักตัวก็จะยิ่งสั้น แผลจำนวนยิ่งมากหรือขนาดแผลยิ่งใหญ่ ก็ยิ่งมีโอกาสได้รับเชื้อมากเท่านั้น
- การให้สารภูมิคุ้มกันต้านทาน เชื้อไวรัสเมื่อเข้าสู่บาดแผลจะเดินทางเข้าสู่กล้ามเนื้อ แบ่งตัวเพิ่มจำนวนและพร้อมจะเข้าสู่เส้นประสาท ในช่วงนี้เองที่การรักษาด้วยการให้สารภูมิคุ้มกันต้าน ทานจะไปทำลายเชื้อไม่ให้เข้าสู่เส้นประสาทได้ ผู้ป่วยจึงไม่เกิดเป็นโรคพิษสุนัขบ้า แต่ถ้าให้สารภูมิคุ้มกันต้านทานช้าเกินไป รวมทั้งไม่ได้รับวัคซีนพิษสุนัขบ้าด้วย เชื้อจะเข้าสู่เส้นประสาทได้ในที่สุด ซึ่งเมื่อเชื้อเข้าสู่เส้นประสาทได้แล้วจะไม่มียาตัวใดรักษาให้หายได้เลย ซึ่งการให้สารภูมิ คุ้มกันต้านทานสามารถให้พร้อมกับวัคซีนได้เลย โดยจะฉีดเข้าสู่รอบๆแผลที่ถูกกัด แต่ถ้าไม่มีบาดแผล เช่น โดนสัตว์เลียปากมาก็ให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
- การให้วัคซีนพิษสุนัขบ้า เพื่อให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต้านทาน (Antibody) ขึ้นมาทำลายเชื้อโรคเอง เนื่องจากสารภูมิคุ้มกันต้านทานที่ผู้ป่วยได้รับจะมีฤทธิ์อยู่เพียงชั่วคราว ซึ่งหลังจากฉีดวัคซีนร่างกายจะใช้เวลาประมาณ 10 - 14 วันจึงจะสร้างภูมิคุ้มกันขึ้นมาพอที่จะทำลายเชื้อโรคได้
สำหรับแนวทางในการพิจารณาว่าผู้ป่วยรายใดที่ถูกสัตว์สัมผัสถูกกัดหรือถูกข่วน จำเป็นต้องให้สารภูมิคุ้มกันต้านทานและวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าหรือไม่นั้น ในแต่ละประเทศจะมีแนวทางการรักษาที่ไม่เหมือนกัน สำหรับในประเทศไทยมีแนวทางดังนี้
- ถ้าสัมผัสกับสัตว์ (สัตว์เลี้ยงลูกด้วยนมทุกชนิดทั้งสัตว์บ้านและสัตว์ป่า) หรือถูกเลียโดยที่ผิว หนังไม่มีบาดแผลใดๆ ก็ไม่จำเป็นต้องทำอะไร
- ถ้าถูกงับเป็นรอยช้ำเล็กๆบนผิวหนัง หรือถูกข่วนเป็นรอยถลอกมีเลือดออกเพียงซิบๆ หรือถูกเลียบนผิวหนังที่มีบาดแผล ให้รีบฉีดวัคซีนทันที
- ถ้าถูกกัดหรือข่วนที่มีเลือดออกชัดเจน หรือถูกเลียโดนเยื่อบุต่างๆ เช่น เลียตา เลียปาก ให้รีบให้สารภูมิคุ้มกันต้านทานและวัคซีนทันที
ในประเทศไทยกระทรวงสาธารณสุขประกาศให้ใช้สูตรการฉีดวัคซีนพิษสุนัขบ้าในผู้ป่วยภายหลังสัมผัสสัตว์ที่เป็นโรคหรือสงสัยเป็นโรค (เรียกว่า Post exposure prophylaxis) เพียง 2 สูตร คือ
- การฉีดเข้ากล้ามเนื้อแบบวิธีมาตรฐาน (แบบ ESSEN) คือให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนในผู้ใหญ่ หรือที่ต้นขาในเด็กเล็ก โดยกำหนดให้ฉีดในวันที่ 0 (วันแรกที่มาฉีดวัคซีน) 3, 7, 14 และ 28 หรือ 30
- การฉีดเข้าผิวหนังตามสภากาชาดไทย (Thai Red Cross-ID) คือให้ฉีดเข้าในผิว หนัง 2 จุดที่บริเวณต้นแขนทั้ง 2 ข้าง ในวันที่ 0, 3, 7 และฉีด 1 จุดในวันที่ 28 และ 90 หรือฉีด 2 จุดในวันที่ 28 ซึ่งปริมาณวัคซีนที่ใช้ฉีดจะน้อยกว่าแบบที่ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ จึงประหยัดค่าใช้จ่ายได้มากกว่า
สามารถสังเกตอาการของสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้าได้อย่างไร
อาการของโรคพิษสุนัขบ้าไม่แตกต่างกันมากนักในแต่ละชนิดของสัตว์ ในที่นี้จะขอกล่าวถึงอาการในสุนัขและแมวเท่านั้น เนื่องจากเป็นสัตว์เลี้ยงที่ใกล้ตัวเรามากที่สุดและพบว่าเป็นพาหนะนำโรคที่สำคัญในประเทศไทย โดยอาการป่วยที่สังเกตได้แบ่งออกเป็นระยะต่างๆ ดังนี้
- ระยะอาการนำ (Prodromal phase)
สุนัข : ในระยะนี้สุนัขจะมีพฤติกรรมและนิสัยที่เปลี่ยนแปลงไปโดยจะเปลี่ยนไปในลักษณะตรงข้ามกับที่เป็นอยู่ สุนัขที่เคยเชื่องกับคนจะดุร้ายขึ้น ส่วนสุนัขที่ชอบหนีคนจะเข้าหาคนและแสดงความเป็นมิตรมากขึ้น หากสังเกตให้ดีจะพบว่าสุนัขบางตัวมีม่านตาขยายกว้างกว่าปกติ และมีการตอบสนองต่อแสงลดลง นอกจากนี้สุนัขบางตัวจะคันและเลียบริเวณที่ถูกกัดจนกระทั่งเกิดเป็นแผลถลอก สุนัขจะแสดงอาการในระยะนี้ประมาณ 2-3 วัน
แมว : อาการในระยะนี้ของแมวจะคล้ายคลึงกับอาการในสุนัข แต่ต่างกันเล็กน้อยตรงที่ในแมวจะมีไข้สูงเป็นช่วงๆ และจะแสดงพฤติกรรมผิดไปจากปกติมาก โดยแมวจะแสดงอาการในระยะนี้ 1-2 วัน
- ระยะตื่นเต้น (Excitative phase)
สุนัข : อาการของสุนัขในระยะนี้จะเห็นได้ชัดเจนที่สุดและเป็นที่มาของชื่อ “โรคพิษสุนัขบ้า” โดยสุนัขจะมีอาการกระวนกระวายมากขึ้น พยายามที่จะหนีออกจากที่อยู่เดิม เมื่อหนีออกมาได้จะวิ่งเตลิดอย่างไม่มีจุดมุ่งหมาย มักจะแสดงอาการแปลกๆ เช่น งับลมหรือกัดสิ่งของต่างๆ เช่นก้อนหิน ดิน และมักจะไล่กัดทุกสิ่งที่ขวางหน้าเป็นอาการบ้าคลั่งอย่างเด่นชัด หากจับขังกรงจะงับและกัดกรงอย่างรุนแรงจนเกิดบาดแผลที่ปากที่เลือดไหล หรือฟันหักโดยไม่แสดงอาการเจ็บปวด ต่อมาเสียงเห่าหอนจะเริ่มผิดปกติไปเนื่องจากเกิดอัมพาตของกล้ามเนื้อกล่องเสียง ต่อมากล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการเคี้ยว และควบคุมการทำงานของลิ้นอาจเกิดอัมพาตขึ้นทำให้ลิ้นห้อยออกมานอกปาก มีน้ำลายไหลมาก ต่อมาลำตัวจะเริ่มแข็ง ขาหลังเริ่มอ่อนเปลี้ย ซึ่งเป็นอาการที่เริ่มเข้าสู่ระยะอัมพาต โดยทั้งสิ้นสุนัขจะแสดงอาการในระยะนี้อยู่ประมาณ 1-7 วัน
แมว : อาการของแมวในระยะนี้จะแปลกไปกว่าปกติโดยจะแสดงอาการกระวนกระวาย จ้องมองสิ่งของหรือมองโดยไม่มีจุดมุ่งหมาย เมื่อจับขังกรงแมวจะแสดงอาการกระวนกระวาย ตื่นกลัวอย่างมาก และจะกัดหรือข่วนวัตถุต่างๆ ที่อยู่ใกล้ แมวบางตัวยังแสดงอาการกล้ามเนื้อสั่น อ่อนแรงและทำงานไม่สัมพันธ์กัน นอกจากนี้แมวบางตัวจะวิ่งออกไปอย่างไร้จุดหมายจนเหนื่อยและตายในที่สุด
- ระยะอัมพาต (Paralytic phase)
สุนัข : ระยะนี้เป็นระยะสุดท้ายของโรคพิษสุนัขบ้า โดยพบว่าอาการในระยะนี้จะขึ้นกับอาการในระยะตื่นเต้นสุนัขที่แสดงอาการตื่นเต้นหรือดุร้ายอย่างชัดเจน อาการในระยะนี้จะสั้นมาก เมื่อสุนัขเริ่มแสดงอาการขาหลังอ่อนเปลี้ยแล้วในที่สุดจะล้มลงแล้วลุกไม่ได้ อาการอัมพาตที่เกิดขึ้นจะแผ่ขยายจากส่วนท้ายของลำตัวไปยังส่วนหัวอย่างรวดเร็ว และจะตายเนื่องจากการเกิดอัมพาตของระบบหายใจ (respiratory paralysis) ส่วนในรายที่แสดงอาการตื่นเต้นไม่ชัดเจน หรือพบในระยะสั้นๆ อาจแสดงอาการระยะอัมพาตนานขึ้น จะสังเกตเห็นสุนัขมีอาการขึ้น จะสังเกตเห็นสุนัขมีอาการซึม อ้าปาก คางห้อยตก ลิ้นห้อยยาว ออกมานอกปาก น้ำลายไหลมาก ในระยะนี้สุนัขมักจะไม่กัดคนและจะแสดงอาการอยู่ 2-4 วัน หลังจากนั้นอาการอัมพาตจะแผ่ขยายทั่วตัวทำให้ตายด้วยการเกิดอัมพาตของระบบหายใจเช่นเดียวกัน
แมว : ในระยะนี้แมวจะแสดงอาการคล้ายกับในสุนัขแต่อาการในระยะอัมพาตนี้มักจะเกิดขึ้นประมาณวันที่ 5 หลังเริ่มแสดงอาการ
การติดต่อของโรคพิษสุนัขบ้า โรคพิษสุนัขบ้าเป็นโรคติดต่อที่มีการติดต่อจากสัตว์สู่คน (zoonosis) ซึ่งเชื้อจะเข้าสู่ร่างกายทางบาดแผลบนผิวหนัง โดยการถูกสัตว์ที่เป็นโรค กัด ข่วน หรือเลีย (สำหรับการเลีย จะต้องเลียถูกเยื่อเมือกหรือรอยแผลถลอกเล็กๆ น้อยๆ เชื้อจึงจะเข้าได้ แต่ถ้าผิวหนังเป็นปกติดี เชื้อจะผ่านเข้าไปไม่ได้) เชื้อจะแบ่งตัวเพิ่มจำนวน แล้วเดินทางขึ้นไปตามเส้นประสาทส่วนปลายเข้าสู่ไขสันหลังและสมอง หลังจากนั้นจะแพร่กระจายลงมาตามระบบประสาทส่วนปลายไปยังอวัยวะต่างๆ รวมทั้งต่อมน้ำลาย บางครั้งเชื้ออาจเดินทางเข้าสมองโดยไม่ต้องรอให้มีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวน (ทำให้มีระยะฟักตัวของโรคสั้นกว่า 7 วัน) บางครั้งเชื้ออาจเข้าไปอาศัยอยู่ในเซลล์อื่น เช่น มาโครฟาจ (macrophage) เป็นเวลานานก่อนจะออกมาสู่เซลล์ประสาท (ทำให้มีระยะฟักตัวของโรคยาว)
นอกจากนี้ เชื้อยังอาจเข้าสู่ร่างกายได้จากการที่คนหายใจเอาละอองไอน้ำที่มีเชื้อโรคอยู่ (แต่พบได้น้อยมาก เช่น การเข้าไปในถ้ำที่มีค้างคาวอยู่กันเป็นล้าน ๆ ตัว หรือเป็นเจ้าหน้าที่ในห้องแล็บที่ต้องทำงานเกี่ยวกับเชื้อไวรัสชนิดนี้)
ระยะฟักตัว (ระยะที่ถูกกัดจนกระทั่งมีอาการ) 7 วัน ถึง 6 ปี ส่วนใหญ่เกิดในช่วง 20-60 วัน หลังสัมผัสโรค มีส่วนน้อยที่พบอาการหลังสัมผัสโรคมากกว่า 1 ปี
แต่ได้เฉลี่ยแล้วหลังได้รับเชื้อโรคพิษสุนัขบ้าผู้ป่วยจะแสดงอาการป่วยประมาณ 3 สัปดาห์ - 3 เดือน ในบางรายอาจใช้เวลานานหลายปีกว่าจะมีอาการก็ได้ ทั้งนี้ขึ้นกับตำแหน่งที่ถูกกัด ขนาด จำนวนและความลึกของบาดแผล รวมถึงภูมิต้านทานของคนที่ถูกสัตว์กัดด้วย
การปฏิบัติตนเมื่อถูกสัตว์กัน/ข่วน
- รีบล้างแผลให้เร็วที่สุดด้วยสบู่และน้ำสะอาดหรือน้ำเกลือล้างแผล (Normal saline) หลายๆครั้ง (ประมาณ 15 นาที) ล้างทุกแผล และล้างให้ลึกถึงก้นแผล แล้วเช็ดแผลให้แห้ง ใส่ยาฆ่าเชื้อ เช่น โพวิโดนไอโอดีน เป็นต้น
- ไปพบแพทย์ทันที เพื่อรับการป้องกันรักษาที่ถูกต้อง ถ้ามีความเสี่ยงต่อโรคพิษสุนัขบ้า อาทิเช่น ถูกกัดหรือข่วนจนมีเลือดซิบหรือลึกกว่านั้น แพทย์จะพิจารณาฉีดวัควัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า รวมถึงวัคซีนป้องกันบาดทะยัก และยาฆ่าเชื้อ นอกจากนี้ในกรณีที่มีโอกาสติดโรคพิษสุนัขบ้าสูง แพทย์อาจพิจารณาให้อิมมูโนโกลบุลินซึ่งมีภูมิต้านทานโรคพิษสุนัขบ้าร่วมด้วย โดยวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าจะฉีดประมาณ 4-5 ครั้ง เป็นวัคซีนมีความปลอดภัยสูง สามารถฉีดได้ทุกวัย รวมทั้งในเด็กและสตรีมีครรภ์ วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้ามีประสิทธิภาพสูงหากไปรับการฉีดตรงตามแพทย์นัดทุกครั้ง
- จดจำลักษณะและสังเกตุอาการสัตว์ที่กัด รวมทั้งสืบหาเจ้าของ เพื่อสอบถามประวัติการฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า และสังเกตุอาการสัตว์ที่กัดเป็นเวลา 10 วัน ถ้าสบายดีไม่น่าเป็นโรคพิษสุนัขบ้า แต่ถ้าสุนัขตายให้นําซากมาตรวจ
- ซึ่งในการส่งซากตรวจควรส่งให้เร็วที่สุดภายใน 24 ชั่วโมง (ในขณะเก็บซากสัตว์ควรสวมถุงมือยางและล้างมือหลังจากเก็บซากให้สะอาด) และควรส่งตรวจเฉพาะส่วนหัวของสัตว์ (เชื้อและลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อที่ชัดเจนที่สามารถวินิจฉัยโรคได้อย่างแม่นยำจะอยู่ที่สมอง) แต่หากเป็นสัตว์ตัวเล็กก็สามารถส่งตรวจได้ทั้งตัว โดยสัตว์ที่ส่งตรวจจะต้องใส่ถุงพลาสติกให้มิดชิด ห่อด้วยกระดาษหลาย ๆ ชั้น แล้วใส่ถุงพลาสติกอีกชั้นหนึ่งและปิดปากถุงให้สนิทเพื่อป้องกันไม่ให้เชื้อไวรัสแพร่กระจาย
การป้องกันตนเองจากโรคพิษสุนัขบ้า
- ควบคุมไม่ให้สัตว์เป็นโรคพิษสุนัขบ้า
- พาสัตว์เลี้ยงไปฉีดวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้าตามกำหนด และฉีดซ้ำทุกปี
- ไม่ปล่อยสัตว์เลี้ยงไปในที่สาธารณะ ทุกครั้งที่จะนำสุนัขออกนอกบ้านควรอยู่ในสายจูง
- ไม่นำสัตว์ป่ามาเลี้ยง
- หลีกเลี่ยงไม่ให้ถูกสัตว์กัด โดยไม่แหย่ หรือรังแกให้สัตว์โมโห รวมทั้งไม่ยุ่งหรือเข้าใกล้สัตว์ที่ไม่รู้จักหรือไม่มีเจ้าของ
- คนที่มีความเสี่ยงต่อการติดโรคสูงได้แก่ สัตว์แพทย์และผู้ช่วย คนเพาะสัตว์เลี้ยงขาย ร้านขายสัตว์เลี้ยง เจ้าหน้าที่กำจัดสุนัขและแมวจรจัด เจ้าหน้าที่บ้านสงเคราะห์สัตว์พิการ เร่ร่อนต่างๆ บุรุษไปรษณีย์ คนที่ทำงานในห้องแลปที่ต้องเกี่ยวข้องกับเชื้อโรคพิษสุนัขบ้า ควรได้ รับวัคซีนแบบป้องกันล่วงหน้า (Preexposure prophylaxis) คือให้ฉีดวัคซีนในวันที 0, 3 และ 21 หรือ 28 และให้ฉีดกระตุ้นซ้ำ 1 เข็มทุกๆ 5 ปี
- แม้จะยังไม่มีข้อพิสูจน์ว่าโรคนี้สามารถติดต่อจากคนสู่คนได้อย่างชัดเจน แต่ก็มีรายงานพบผู้ป่วยที่ติดโรคนี้จากการปลูกถ่ายกระจกตาหรืออวัยวะ ดังนั้น เมื่อมีการสัมผัสกับผู้ป่วย เช่น ถูกผู้ป่วยกัด เยื่อบุหรือบาดแผลไปสัมผัสถูกสิ่งคัดหลั่งของผู้ป่วย ก็ควรปรึกษาแพทย์เพื่อพิจารณาฉีดยาป้องกันแบบเดียวกับการสัมผัสโรคจากสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้า
สมุนไพรที่ใช้ป้องกัน/รักษาโรคพิษสุนัขบ้า เนื่องจากโรคพิษสุนัขบ้าเป็นโรคที่รุนแรงโดยหากเชื้อเข้าสู่เส้นประสาทส่วนปลายแล้วจะไม่สามารถรักษาได้ เพราะไม่มียาตัวไหนหรือวิธีไหนที่จะฆ่าเชื้อไวรัสหรือรักษาให้หายได้ แม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับการดูแลอย่างดีในห้องไอซียู (ICU, inten sive care unit) แต่อัตราการเสียชีวิตก็็็๋่าสคือ 100%ดังนั้นจึงไม่มีสมุนไพรชนิดไหนที่สามารถรักษา / ป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าได้เช่นกัน
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าคืออะไร
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าได้จากการนำเชื้อ Rabies virus ที่เกิดจากการเพาะเลี้ยงโดยวิธีการเฉพาะ ซึ่งเชื้อจะถูกทำให้ตายก่อนที่จะนำมาฉีดเพื่อกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต่อเชื้อไวรัสชนิดนี้ การฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าสามารถทำได้ 2 แบบ คือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (Intramuscular; IM)และฉีดเข้าในผิวหนัง (Intradermal; ID)
วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าที่มีจำหน่ายในประเทศไทยมีอยู่ 4 ชนิด ได้แก่
- Lyssavac N® (Purified Duck Embryo Cell Rabies Vaccine; PDEV) เป็นวัคซีนที่ได้จากการเพาะเลี้ยงไวรัสในตัวอ่อนไข่เป็ดที่ฟักแล้ว (embryonated duck eggs)แนะนำให้ฉีดแบบ IM เท่านั้นมีลักษณะเป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำสำหรับทำละลาย (sterile water for injection) เมื่อละลายแล้วมีลักษณะเป็นสารแขวนตะกอนสีขาว ขุ่นเล็กน้อย เนื่องจากมี thimerosal เป็นสารกันเสีย ปริมาตรรวม 1 ml
- SII Rabivax® (Human Diploid Cell Rabies Vaccine; HDCV) เป็นวัคซีนที่ได้จากการเพาะเลี้ยงไวรัสในhuman diploid cellแนะนำให้ฉีดแบบ IM เท่านั้นมีลักษณะเป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำสำหรับทำละลาย (sterile water for injection) เมื่อละลายแล้วมีลักษณะใส สีชมพู ปริมาตรรวม 1 ml
- Rabipur® (Purified Chick Embryo Cell Rabies Vaccine; PCECV)เป็นวัคซีนที่ได้จากการเพาะเลี้ยงไวรัสใน primary chick embryo fibroblast cell สามารถฉีดได้ทั้งแบบ IM และ ID มีลักษณะเป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำสำหรับทำละลาย (sterile water for injection) เมื่อละลายแล้วมีลักษณะใส ไม่มีสี ปริมาตรรวม 1 ml
- Verorab® (Purified Vero Cell Rabies Vaccine; PVRV)เป็นวัคซีนที่ได้จากการเพาะเลี้ยงไวรัสใน vero cells สามารถฉีดได้ทั้งแบบ IM และ ID มีลักษณะเป็นวัคซีนผงแห้งพร้อมน้ำเกลือสำหรับทำละลาย (solution of sodium chloride 0.4%) เมื่อละลายแล้วมีลักษณะใส ไม่มีสี ปริมาตรรวม 0.5 ml
วัคซีนทั้ง 4 ชนิดมีชื่อเรียกรวมๆ ว่า วัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยง ซึ่งจะมีความปลอดภัยและมีความบริสุทธิ์มากกว่าวัคซีนแบบเก่าที่ผลิตจากการนำเชื้อ Rabies virus จากสมองสัตว์ที่เป็นโรคพิษสุนัขบ้ามาใช้ ซึ่งในปัจจุบัน ประเทศไทยไม่มีการนำวัคซีนดังกล่าวมาใช้แล้ว
ส่วนประสิทธิภาพในการป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าของวัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงทั้ง 4 ชนิดที่มีอยู่ในประเทศไทยมีความใกล้เคียงกัน อย่างไรก็ดีแม้ว่าจะได้รับการฉีดวัคซีนไปแล้ว แต่โอกาสในการเป็นโรคพิษสุนัขบ้าก็ยังมีอยู่หากได้รับเชื้อเป็นจำนวนมาก หรือถูกกัดบริเวณที่มีเส้นประสาทจำนวนมาก นอกจากนี้ยังพบว่าการป้องกันโรคด้วยการฉีดวัคซีนก่อนสัมผัสเชื้อจะมีประสิทธิผลที่ดีกว่าการฉีดวัคซีนหลังสัมผัสเชื้อ
ผลข้างเคียงของวัคซีนเซลล์เพาะเลี้ยงเกิดขึ้นได้น้อยและไม่รุนแรงเหมือนวัคซีนที่ทำจากสมองสัตว์ ซึ่งผลข้างเคียงจากการฉีดวัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าแบบเซลล์เพาะเลี้ยงที่พบการรายงาน ได้แก่ ปฏิกิริยาบริเวณที่ฉีดวัคซีน เช่น ปวด แดง ร้อน คัน หรือ ปฏิกิริยาทั่วไป เช่น ไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ซึ่งอาการเหล่านี้มักจะหายเองเมื่อได้รับการรักษาตามอาการ ส่วนในเรื่องของการแพ้วัคซีนรุนแรงนั้นยังไม่พบการรายงานแต่อย่างใด พบแต่เพียงรายงานการเกิด serum sickness ซึ่งผู้ป่วยมักจะมีอาการไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ข้ออักเสบ ปวดข้อ และพบผื่นที่ผิวหนัง นอกจากนี้ยังพบรายงานการเกิดลมพิษที่ไม่รุนแรงจากการได้รับการฉีดวัคซีนกระตุ้นซ้ำบ่อยๆ ได้เช่นกัน
เอกสารอ้างอิง
- นพ.ชัยศิริ ศรีเจริญวิจิตร , รศ.พญ.วันัทปรียา พงษ์สามารถ.โรคพิษสุนัขบ้า.ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล
- สมาคมกุมารแพทย์แห่งประเทศไทย. คู่มือวัคซีน 2008. กรุงเทพมหานคร:ธนาเพรส; 2550.
- Lawrence Corey, rabies virus and other rhabdoviruses, in Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition, Braunwald , Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Jameson (eds). McGrawHill, 2001
- โรคพิษสุนัขบ้า ร้ายแรง แต่ป้องกันได้! บทความเผยแพร่ความรู้สู่ประชาชน.คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล.
- โรคพิษสุนัชบ้า.นิตยสารหมอชาวบ้าน.เล่มที่ 372.คอลัมน์ สารานุกรมทันโรค.เมษายน.2553
- หนังสือตำราการตรวจรักษาโรคทั่วไป 2. “โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies)”. (นพ.สุรเกียรติ อาชานานุภาพ). หน้า 573-579.
- น.สพ.วชิรา หุ้นประสิทธิ์.โรคพิษสุนัขบ้า (Rabies).โรงพยาบาลสัตว์เล็ก คณะสัตว์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย.
- Tantawichien T, Sitprija V. Human rabies. In Misra UK, Kalita J, Shakir RA, editors. Tropical Neurology.1st ed. Texas: Landes Bioscience; 2003. p.166-86.
- ธีระพงษ์ ตัณฑวิเชียร.วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า.ตำราวัคซีน.สมาคมโรคติดเชื้อในเด็กแห่งประเทศไทย.หน้า249-267
